금감원, 판례로 알아보는 실손보험 유의사항 소개
[서울=뉴시스] 박주연 기자 = #A보험사는 백내장 수술 입원비 문제로 B씨 등 가입자 141명과 분쟁을 겪었다. B씨 등은 각각 병원에서 백내장 수술(다초점 인공수정체 삽입)로 입원 치료를 받고 입원의료비를 청구했다. 하지만 A사는 실질적 입원 필요성을 인정할 수 없다며 입원의료비 지급을 거부했고, 수년간의 법적 분쟁 끝에 법원 역시 A사의 손을 들어줬다.
새로운 의료기술 출현, 비급여 과잉진료 논란 등에 따라 소비자와 보험사간 실손보험을 둘러싼 분쟁이 증가하고 있다.
금융감독원은 10일 금융분쟁조정의 기준이 되는 실손·질병보험 관련 최근 판례를 소개했다.백내장 수술 입원비, 본인부담상한제 환급금, 위험분담제 환급금, 지인할인에 따른 보험금 지급 여부, 티눈제거술 질병수술비 보상 여부 등에 대한 대법원 판단을 소개했다.
백내장 수술 후 입원…”입원 필요성 입증돼야”
대법원은 백내장 수술 입원비와 관련, 지난 1월 23일 선고를 통해 보험사의 손을 들어줬다.
대법원은 “입원 여부는 입원실 체류시간 뿐 아니라 환자의 증상 등을 고려한 실질적 입원치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다”며 “B씨 등의 경우 진료기록부상 입원시간이 6시간 미만이거나, 구체적 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료사실 등이 미기재돼 실질적 입원치료, 즉 6시간 이상 병원에 머물러 의사의 처치를 받았다고 보기 어렵다”고 판단했다.
또 “백내장수술을 다루는 병원의 (소요시간이 약 30분으로 길지 않다는) 광고 등에 따르더라도 특별한 경우를 제외하고는 입원 필요성이 낮아 보인다”며 “모든 수술에는 부작용·합병증이 발생할 수 있으므로, 백내장 수술을 받으면 부작용·합병증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원 필요성을 인정할 수 없다”고 판시했다.
백내장 수술비용이 1000만원인 경우 입원 필요성이 인정되면 보험사는 수술비의 80~90%인 800만~900만원을 지급해야 한다. 하지만 입원 필요성이 인정되지 않을 경우 통원의료비 한도 내에서 20만~30만원만 보상하게 된다.
금감원은 “백내장 수술 후 실손보험 입원의료비를 받기 위해서는 수술과 관련한 입원 필요성이 입증돼야 한다”며 “즉 의료기록상 수술과정에서 부작용·합병증 등 특별한 문제가 있거나 병원 의료진의 구체적 처치·관리 내용 등이 기재돼야 한다”고 설명했다.
이어 “단순히 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받는다면 실제로는 통원의료비만 보상받게 될 수 있으므로 주의해야 한다”고 덧붙였다.
본인부담상한제·위험분담제·지인할인…”보상서 제외”
대법원은 본인부담상한제, 위험분담제, 지인할인에 대해서는 실손보험 대상에서 제외되는 것이 타당하다고 선고했다.
대법원은 지난해 1월 본인부담상한제 관련 판결에서 “본인부담상한액 초과 금액은 환자가 아니라 건보공단이 부담하는 비용”이라며 “실손보험은 보험사고의 손해를 보상하는 손해보험의 일종으로, 본인부담상한액을 초과해 건보공단으로부터 환급받은 부분은 실손보험의 보상대상이라고 할 수 없다”고 판시했다.
지난해 7월에는 ‘위험분담제’에 대해 “실손보험 약관에 비춰 보면, 건보법에 따른 요양급여비용 중 환자가 실제로 부담하는 부분만이 보험금 지급대상”이라며 “약제비용을 전액 본인부담으로 납부한 후 제약사 위험분담률에 따른 금액을 환급받았으므로 실제 부담한 비용이 아니다”라고 판시했다.
위험분담제는 대체 치료법이 없는 항암제, 희귀질환치료제 등 신약의 효능·효과 등이 불확실한 약제에 대해 제약회사가 일부 비용을 분담하는 제도다.
지인할인 등으로 병원에서 할인받은 금액 역시 실손보험 보상대상이 아닌 것으로 판단했다. C씨는 무릎관절증 등으로 한방병원 등 3개 병원에서 입원치료를 받고 비급여 진료비용의 일부를 ‘지인 할인’ 명목으로 할인받았다. D보험사는 할인금을 공제한 나머지 금액에 대해서만 보험금을 지급했고, 법원은 B사의 손을 들어줬다.
대법원은 지난해 10월 지인할인에 대한 선고에서 “할인된 금액은 환자가 실제 부담한 비용이 아니다”라며 “실손보험으로 병원 할인 금액까지 보상한다면 손해의 보상을 넘어 오히려 이득을 부여하게 돼 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다”고 판시했다.
금감원은 “본인부담상한제 환급금, 위험분담제 환급금, 지인할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실손보험 보상에서 제외된다”고 설명했다.
“피부질환 면책 규정있다면 티눈제거술 부지급”
E는 피부과 등 8개 병원에서 티눈 등 제거를 위한 냉동응고술을 264회 받고 수술보험금 9840만원을 청구했다. 하지만 F보험사는 티눈이 질병수술비 특별약관상 보험금 부지급 사유에 해당한다며 수술보험금 지급을 거부했다.
대법원은 이에 대해 2023년 9월 선고에서 “티눈은 질병수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이므로 보험금 지급 대상이 아니다”라고 판시, 보험사의 손을 들어줬다.
금감원은 “질병수술비 약관에 피부질환에 대한 면책규정이 있다면 티눈제거술을 받았더라도 보상받을 수 없다”며 “가입한 보험계약 약관을 주의해 살펴볼 필요가 있다”고 밝혔다.
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