실손 적용 검사비만 올린 의사에 소송
2심 “비정상적 방법으로 진료비 부풀려”
대법 “비급여 진료비는 사적 자치 해당”
[서울=뉴시스]서울 서초구 대법원 청사. 2025.01.20. (사진 = 뉴시스DB) [email protected]
[서울=뉴시스] 이종희 기자 = 의사가 백내장 검사비를 대폭 올려 환자로 하여금 보험사에게 보험금을 과다하게 청구하게 만들었더라도 위법 행위로 볼 수 없다는 대법원 판단이 나왔다.
20일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 이숙연 대법관)는 지난해 12월24일 보험사가 안과 의사 A씨를 상대로 낸 손해배상 청구 소송 상고심에서 원고 일부 승소 판결한 원심을 깨고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.
해당 사건은 백내장 수술 비용에 대한 보험비가 과다하게 청구되면서 문제가 됐다.
일반적으로 백내장 수술은 수정체의 혼탁 부분을 제거하고 단초점 또는 다초점 인공수정체를 삽입하는 방식으로 진행된다.
단초점 인공수정체는 건강보험이 적용돼 적은 비용이 들지만, 다초점 인공수정체의 경우 수술전 3종 검사비와 인공수정체 비용이 비급여 항목이라 환자 부담이 큰 편이다.
국내에서 판매 중인 실손보험은 다초점 인공수정체 삽입 수술 진료비에서 3종 검사비와 인공수정체 비용을 모두 보장해왔다. 하지만 2016년 표준약관이 개정되면서 다초점 인공수정체가 면책 사항에 포함, 보험비 청구 대상에서 제외됐다.
이에 국내 안과의원들은 실손보험 대상이 아닌 다초점 인공수정체 가격을 내리고, 3종 검사비를 대폭 올리는 방식으로 진료비를 조정했다.
A씨가 운영하는 안과의원의 경우 표준약관 개정 전에는 인공수정체 가격을 100만~160만원, 3종 검사 항목 중 하나인 눈 초음파 가격을 40만~45만원 받았다.
하지만 개정 이후에는 인공수정체 가격을 60만원으로 내리고, 눈 초음파 가격을 135만원으로 올렸다. 3종 검사비는 최대 305만원을 받은 것으로 조사됐다.
보험사 측은 A씨가 환자에게 허위의 진료비를 제출하게 만들어 보험사를 기망하게 만들었거나, 적어도 환자가 보험금을 편취하는 것을 방조했다고 주장했다. 그러면서 환자에게 지급한 보험금 3억여원을 청구하는 소송을 제기했다.
1심은 A씨의 손을 들어줬지만, 2심은 비정상적인 방법으로 진료비를 부풀렸다고 보고 손해배상 책임이 성립한다고 봤다.
2심 재판부는 “피고는 피보험자들로 하여금 수술로 발생한 전체 비용 중 상당 부분을 실손의료보험으로 보전받도록 하기 위한 목적에서 다초점 인공수정체 비용을 공급가보다도 적게 받는 대신 검사 비용을 비정상적으로 부풀렸다고 판단된다”고 했다.
대법원은 A씨가 진료비를 조정해 보험사가 손해를 입었지만, 비급여 진료비는 병원과 환자의 사적 자치에 해당한다고 판시한 판례를 근거로 위법 행위로 볼 수 없다고 판단했다.
대법원은 “피고는 비급여 진료비 내역을 의원에 내원한 환자들에게 일관되게 적용했고, 실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구해 피보험자들이 피고에게 납부한 진료비 내역대로 원고에게 보험금을 청구한 이상, 피고와 이 사건 피보험자들이 원고에게 사실과 다른 내용의 보험금을 청구했다고 보기는 어렵다”고 했다.
대법원은 “의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험자의 손익을 고려해 금액을 정할 계약상 의무를 부담하고 있다고 볼 만한 법률관계가 없다”며 “피고와 피보험자들의 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다”고 했다.
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